新医改下的医疗新政解读

作者：彭科科，河南文丰律师事务所

  新医改始于２００９年３月１７日中共中央、国务院向社会公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，目标是建立中国特色医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平。

 在刚刚过去的２０１７年，各级政府机关密集出台一批政策性文件，内容涉及医疗联合体建设、公立医院改革、社会资本办医等诸多方面，为新医改的持续深化提供制度保障。

  一、大力推进医疗联合体建设

 （一）医联体概念的提出

 “医疗联合体”概念早在十二五规划实施纲要中就已提出，即由一所三级医院，联合一定区域范围内的二级医院和社区卫生服务机构组成，医联体内各合作单位双向转诊。

 从“十二五”开始，不少地方积极探索，摸索出一些较为成熟的医联体建设模式，如以深圳罗湖医疗集团、江苏镇江康复医疗集团为代表的城市医疗集团模式；以安徽天长为代表的县域医疗共同体模式；以北京市儿童医院儿科联盟为代表的跨区域专科联盟；以中日友好医院远程医疗网络为代表的远程医疗协作网……

 在此基础上，２０１７年４月２６日，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔２０１７〕３２号），全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，自此，医联体建设有了国家层面的引领性文件。

（二）国家层面政策导向

 作为深化医改的重要步骤和制度创新，建立医联体的目的是通过调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。

《意见》主要从以下几方面对医联体建设提供制度支持：

 第一，因地制宜形成多种形式的医联体组织模式：在城市主要组建医疗集团，在县域主要组建医疗共同体，跨区域组建专科联盟，在医疗资源不足的边远贫困地区大力发展远程医疗协作网。

 第二，发挥三级公立医院的引领作用：三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成一个有明显成效的医联体。

 第三，完善医联体内部分工协作机制：建立组织管理和协作制度，落实医疗机构功能定位，以需求为导向做实家庭医生签约服务，完善医联体内双向转诊机制；同时，要促进医联体内部优质医疗资源上下贯通，统筹人员调配、薪酬分配、资源共享等，促进人力资源有序流动，实现诊疗信息互联互通。

 第四，完善各项保障政策：进一步落实政府办医主体责任，探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种付费方式，完善人员保障和激励机制，建立与医联体相适应的绩效考核机制。

（三）河南本地政策落实

 为深入贯彻落实“国办发〔２０１７〕３２号”文件，２０１７年１０月１６日，河南省人民政府办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》（豫政办〔２０１７〕１２１号）。

 对比国办发〔２０１７〕３２号文，河南省政府的这份文件在医联体模式上加入“推进城乡跨区医疗联合”，即城市与农村之间以城市三级医院为牵头单位，通过对县医院托管、合作等多种形式组建医联体；省级医院均参加属地医联体建设；同时，较大的省级综合医院可跨区域与若干医联体建立合作关系，组建高层次、优势互补的医联体，突出区域联合，辐射带动区域医疗服务能力提升。

 同时，为完善医联体内部分工协机制、促进优质医疗资源上下贯通，《实施意见》鼓励建设紧密型医联体，建立法人治理结构和内部统一的管理委员会，探索在医院层面成立理事会；通过制定医联体章程，明确各方责任、权利与义务，统筹内部资源，提高管理效率。此外，通过加强信息平台建设，开展基于电子病历共享应用的跨区域远程医疗服务系统；整合二级以上医院现有的医学影像中心、检查检验中心、消毒供应中心、后勤服务中心等资源，向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构开放，探索“基层检查、上级诊断”服务模式，推进检查检验结果互认，实现区域资源共享。

 郑州市人民政府亦在２０１７年７月２０日下发了医联体建设相关实施方案，即《郑州市推进和加强医疗联合体建设实施方案》（郑政办〔２０１７〕８２号），提出２０１７年继续完善医联体制度框架，三级公立医院和业务能力较强的二级医院要全部参与并发挥引领作用，全面推进县（市、区）医共体建设，至少建成２－３个有明显成效的医共体；到２０２０年，形成较为完善的医联体政策体系，所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部加入医联体。

 二、全面推开公立医院改革

“推进公立医院改革”是新医改方案确定的五项重点改革内容之一，公立医院是我国医疗服务体系的主体，属于医改的“大头”，公立医院改革得好不好，直接关乎医改成败。早在２０１５年，国务院办公厅就印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提出进一步扩大城市公立医院综合改革试点。

 ２０１７年４月１９日，国家卫生计生委、财政部等部委联合下发《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，要求７月３１日前，所有地市出台城市公立医院综合改革实施方案；９月３０日前，全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）。

 为响应国家政策，河南省人民政府于２０１７年８月１５日发布《关于推进城市公立医院综合改革的实施意见》，要求统筹推进医疗、医保、医药联动改革，在总结试点经验的基础上，全面推开城市公立医院综合改革，着力解决群众看病就医问题。

 ２０１７年的公立医院改革政策，关键词在于“全面推开”，下面以河南省相关文件为例，从四个维度简要分析公立医院改革的主要思路。

（一）改革管理体制

 第一，建立高效的政府办医体制，实行政事分开和管办分开，合理界定政府的举办监督职责和公立医院的自主运营管理权限，构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的管理体制。

 第二，落实公立医院用人自主权（包括内部人事管理、副职推荐、中层干部任免）和科室设置、收入分配、年度预算执行等自主权；各级卫生计生部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务。

 第三，创新公立医院编制管理方式，积极探索开展公立医院编制管理改革试点。强化卫生计生部门（含中医管理部门）医疗服务监管职能，统一规划、统一准入、统一监管，建立属地化、全行业管理体制。

（二）建立运行新机制

 一是破除“以药养医”机制，通过取消药品加成、降低药品耗材费用、规范医疗行为，为改革腾出空间；通过服务价格调整、支付方式改革，调整医院收支结构。通过过人事薪酬分配制度改革、绩效考核，保证公立医院公益性和医务人员的积极性，确保各种改革措施有效衔接，建立科学合理的公立医院运行新机制。

 二是改革财政补助方式，强化财政补助与公立医院的绩效考核结果挂钩关系。积极开展公立医院薪酬制度改革试点，探索建立有利于调动医务人员积极性、符合医疗卫生行业特点、体现以知识价值为导向的薪酬分配制度。鼓励探索对公立医院主要负责人实行年薪制。

（三）优化就医秩序

 第一，强化区域医疗卫生规划和医疗机构设置规划的刚性约束，从严控制城市公立医院床位规模、建设标准和大型设备配置，严禁举债建设、超标准装修和超常规配备大型医用设备，对超出规模标准的公立医院，逐步压缩床位。推进国有企业所属公立医院分离移交。医疗资源超出规划标准的城市可选择部分公立医院引入社会资本开展改制试点。

 第二，规划建设区域医疗中心。整合引进优质医疗资源，组建心血管、肿瘤、儿童、脑血管、器官移植、中医骨伤科等国家级区域医疗中心；积极推进区域综合及其他相关专科医疗中心建设。将区域医疗中心纳入综合改革范围。

 第三，推动分级诊疗制度建设，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式；基层医疗卫生机构选择至少５０种、县级医疗机构选择至少１００种慢性病、常见病开展基层首诊和分级诊疗，并逐步扩大病种范围。鼓励上级医院出具治疗方案，下级医院或基层医疗卫生机构实施治疗。

 （四）严控医疗费用

 一是整合城乡居民基本医疗保险制度，加强医保基金监管，严格控制目录外费用、自付费用、药品耗材费用所占比例，提高患者医药费用实际报销比例，逐步提升医疗保障水平。

 二是建立以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费，２０１７年，医保支付方式改革覆盖全省二级以上综合医院，试点城市实行按病种付费的病种数不少于１００个，县（市）综合医院按病种付费的病例数达到出院病例数４０％以上，城市二级以上综合医院达到３０％以上。

 三是严控医疗费用不合理增长，２０１７年，全省区域内公立医院医疗费用增长幅度总体控制在１０％以下。

 三、鼓励社会资本办医

 非公立医疗机构是我国医疗卫生服务体系不可或缺的重要组成部分。改革开放以来，我国非公立医疗机构不断发展壮大，并于２０１５年首次在数量上超过公立医院。

 ２０１０年以来，国务院先后印发实施了一系列鼓励社会办医发展的文件。通过几年发展，社会办医规模快速增长。２０１５年国务院办公厅印发《关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》，进一步放宽准入，提出“非禁即入”等多项支持。２０１７年年初，国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》进一步鼓励社会办医。２０１７年５月２３日，国务院办公厅发布《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见（国办发〔２０１７〕４４号）》。提出要促进社会办医加快发展，凡符合规划条件和准入资质的，不得以任何理由限制；允许公立医院根据规划和需求，与社会力量合作举办新的非营利性医疗机构；鼓励公立医院与社会办医疗机构在人才、管理、服务、技术、品牌等方面建立协议合作关系，支持社会力量办好多层次多样化医疗服务。

 但是，社会资本举办发展医疗机构普遍面临准入门槛高、经营压力大、发展空间小、技术人才缺乏等困难和问题。

 事实上，现在大量社会资本都在追求建设大医院，或是收购经营困难的公立医院，但是这个过程矛盾重重，很多项目都遭遇瓶颈。个人认为，社会资本不仅可以投资到大医院项目上，到基层去办诊所也是不错的方向。优质医疗资源过度集中在三甲医院，基层服务能力薄弱，尽管我国已出台加强全科培养的各项政策，但全科人才太少、基层医护人员积极性不高也是不争的事实，因此社会办医应到基层去寻找发展空间，开办诊所，全科服务基层百姓。

 另外，社会办医最大的难点在于难以吸纳优秀人才，因此应大力推进分级诊疗制度、推行医生“多点执业”政策，让医护人员拥有更大的职业灵活性，让优质医疗资源发挥更大作用。

 四、未来方向

 习总书记在党的十九大报告中用三百余字指出了健康中国的发展战略，也指明了中国医疗卫生事业发展的方向：

 第一，进一步完善国民健康政策，为人民群众提供全方位的，全周期的健康服务。这是对医疗单位和医疗服务的全新定位和要求。医院的医疗服务如何才能适应国家、社会、人民的全方位、全周期的健康服务，不仅需要各医疗相关机构的进一步探索，与第三方展开合作将医疗、养老、急救、康复等有机结合，而且需要把探索凝练为制度保障，并付诸于实践。

 第二，全面深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色的基本医疗卫生制度、基本医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度，这也是一个全新的中国医疗卫生事业的一个发展定位。可以说，未来中国医改的发展，就是要围绕着“建制度，中国特色的基本医疗卫生制度；强保障，完善中国的医疗保障制度；优服务，建立优质高效的中国医疗卫生服务体系；新管理，健全中国医院的现代医院管理制度”来展开、来深化。

 第三，全面加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍的建设。全面取消以药养医，健全药品供应保障制度。十九大报告中不仅强调了公立医院改革和建立现代医院管理制度的重要性，也提出了加强基层卫生服务体系和全科医生队伍建设的重要性。这也告诉医疗管理部门、医疗单位管理者等必须重视加强医联体建设和医疗集团化改革并落到实处，不能仅仅流于形式。

 可以说，党的十九大报告是一篇国家发展的大文章，也是医疗卫生事业发展和健康中国战略的新开篇。医疗单位要根据决胜小康社会和中国特色社会发展新阶段的全新定位，来认识健康中国的发展战略以及中国医院管理的基本问题。