如何降低并应对保单争议风险

师晓燕；栾畅

【法宝引证码】 CLI.A.223801

【副标题】以贸易信用保险为例
【学科类别】商法
【出处】北大法宝（【合作机构】《中国律师》杂志社）
【发布时间】 2017.06.15
【全文】

从事大宗货物交易的生产型企业或者贸易公司，在实际开展国内贸易、国际贸易的时候，鉴于交易额巨大，往往都会选择购买贸易信用保险以保障贸易安全，避免因为贸易买方迟延付款，或者贸易买方破产等原因，而遭受巨额损失。然而，由于保险专业性较强，很多投保人/被保险人在投保之时无法厘清保险的保障范围，不能合理安排保险合同项下的相关主体。在保险事故发生时，保险公司利用专业和知识的不对等，提出种种“看似合理”的拒赔理由，让投保人/被保险人应接不暇。直到此时，投保人/被保险人才终于意识到，其已经按时支付的高额的保费、购买的保单，在实际风险来临的时候，却并不能保护自己、实现降低经济损失的目的。同时，再加上中国目前理赔难的普遍现状，保险的保障作用更是大打折扣。

本文结合我们处理的几宗贸易信用险纠纷案件，分析投保人/被保险人在投保以及理赔过程中需要特别关注的若干要点，希望对于投保人/被保险人恰当投保、在保险纠纷发生时有效地主张权利有所借鉴。　

1、厘清保险合同的相关主体　　
财产保险项下基本的主体包括投保人、被保险人和保险人(即保险公司)。投保人是支付保险费的一方，但是真正享有保险合同项下保险金索赔权的却是被保险人(有时投保人和被保险人是同一人)。在贸易信用保险中一般还有“限额买方”或者“买方”的概念。限额买方虽然不是在保险合同中享有权利或者承担义务的一方，却与保险合同项下的保障范围息息相关。该主体的存在也经常把一个保险合同复杂化，尤其在买方是一个集团内公司的情况下，参与到实际贸易流程中的企业可能数量众多，集团内不同企业分别负责下单、运输、记账、收汇款、接收发票等，但从法律上又均是独立的实体。投保人此时首先需要厘清自己支付保费、购买保单，到底想保障哪一个交易对手带来的交易风险。　　

为了减少风险，投保人/被保险人首先需要仔细阅读并理解保险合同项下对于限额买方的要求(需要结合对于限额买方的定义以及相关条款)，明白符合保险合同项下何种要求和条件的主体可以成为限额买方；然后再结合各个主体在贸易流程中的作用，确定哪一个主体符合保险合同中约定的限额买方。同时，投保人/被保险人最好能与保险公司充分确认，在取得保险公司认可的情况下确认最终的限额买方，如果保险公司乐意配合，需要留存保险公司认可的相关函件。　　

2、明确保险合同的保障范围　　
在解决了保障“谁”可能带来的风险后，接下来就要解决保障什么样的情况下产生的风险，即保单的承保范围问题。投保人/被保险人在分析保险合同的保障范围时，除了从肯定的方面“承保范围”看，同时还要结合否定的方面，即保险合同中的“除外责任”部分，以及散见于保险合同其他条款中的责任免除条款的有关免赔额、免赔率、比例赔付或者给付条件等免除或者减轻保险公司责任的条款。　　以贸易信用保险为例，从业务层面来讲，“贸易”可能同时涵盖两种模式：货物贸易模式(表现为被保险人为货物的直接卖方，即买卖关系的形式)和服务贸易模式(表现为被保险人仅为货物的卖方和买方之间的买卖行为发挥中介作用，如提供委托采购等服务，结合约定的情况，可能承担或不承担发货、验货等其他服务内容)。然而，如果被保险人从事“服务贸易”，保险公司很可能会以“服务并非贸易，而直接货物的买卖才是贸易”的理由拒赔。近年来，据我们观察，因此而导致的保险纠纷案件数量也颇多。　　
为避免出险后保险公司以种种不属于保障范围为由拒赔，以下几个方面需要投保人/被保险人特别注意：(1)投保之时仔细审核保险合同的保障范围；(2)虽然保险公司可能并不要求，但是被保险人可以主动与保险公司确认其贸易模式能否被承保，在可能的情况下，进行贸易模式相关方面的充分披露，并留存保险公司回复的书面证据；(3)在开展贸易的过程中，尽可能留存有关物流、仓储、质检等第三方服务机构的凭证，辅助证明贸易的真实性。　　

3、充分发挥中介机构的作用，但同时控制沟通过程中的风险　　
如前文所述，保险合同颇具知识上的专业性和词语上的晦涩性，再加上保险公司在提供保险安排之时可能也结合了保险行业中的某些行业惯例，使得一般人很难充分理解每一个条款的含义和背后的用意。对于有大额商业保险需求的公司，在投保之时建议这些公司引入专业中介机构，如保险经纪公司，以及专业的律师事务所的帮助，这样可以大大减少投保人/被保险人的人力投入，并为投保人寻找到更适合的保险产品。　　

然而，在有保险中介机构存在的情况下，投保人一般不需要与保险公司直接沟通。但是，投保人需要保险公司知悉的内容，如果仅告知了保险中介机构，但保险中介机构未能转告给保险公司，是否可以理解为投保人已经向保险公司履行了相应的披露义务，需要结合具体的情况进行判断。如果不幸发生了保险中介机构怠于或疏忽履行职责的情况，投保人/被保险人依然要努力尽到审慎的注意义务，尽量确保保险中介机构将投保人/被保险人的信息及时、准确、全面地传达给保险公司，并要求保险中介机构将保险公司的回复转发给投保人/被保险人留存。另外，保险纠纷发生时，投保人/被保险人也可以充分寻求保险中介机构的协助，但保险中介结构能在多大程度上协助投保人/被保险人解决纠纷，也要视具体情况而具体对待。　
　
4、以保险合同条款为基础主张权利，充分利用格式条款的解释原则以及其他保险公司的法定义务应对保险公司的“无理拒赔” 　
　
保险合同属于典型的格式合同(但批单等除外)，根据中国《合同法》以及《保险法》，如果出现对保险合同不同的解释时，应当作出对投保人/被保险人有利的解释。同时，《保险法》中也规定了很多保险公司的义务，如：要求投保人/被保险人补充提交理赔材料时，保险公司必须一次性告知投保人/被保险人；如理赔的期限的限制；解除合同的权利的限制等。　　
在保险纠纷发生时，投保人/被保险人首先需要充分依据保险合同中的具体约定维护自己的权利，同时利用上述对于保险公司的限制，最大化地实现自己的主张。根据我们对中国保险市场的观察，目前各家保险公司保险产品条款自相矛盾、含糊之处比比皆是；另外，在销售过程中不合规、理赔流程超时限的情况也非常普遍。虽然这些瑕疵的确为投保人/被保险人理赔制造了障碍，但从另一个角度，也不同程度地为投保人/被保险人主张自己的权利，特别是通过法律程序解决纠纷时，提供了抗辩保险公司的机会。　　

基于上述要点，如果发生保险纠纷，从策略上讲，投保人/被保险人可以首先充分地向保险公司列明自己的主张以及该主张的依据，尽量争取不需要通过法律诉讼/仲裁程序即可实现主张的目的；如果保险公司拒赔，并已经没有进一步协商余地的，应当果断选择起诉或者申请仲裁(根据保单对争议解决的方式而定)，而不放任保险公司拖延理赔。